РУС ENG 

Страховые медорганизации, получив за два года доходы свыше 50 млрд. рублей из системы ОМС, не справляются с задачей защиты прав пациентов

4 декабря 2015 г.

Автор: Фото ИТАР-ТАСС

Коллегия Счетной палаты Российской Федерации под председательством Татьяны Голиковой рассмотрела результаты контрольного мероприятия «Проверка целевого и эффективного использования страховыми медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования в 2014 году и истекшем периоде 2015 года». Проверка носила плановый характер. С докладом выступил аудитор Александр Филипенко.

Проверка была проведена в отношении крупнейших страховых медицинских организаций (далее - СМО) ЗАО «Медицинская акционерная страховая компания «МАКС-М» и ОАО Страховая компания «РОСНО-МС» (далее - ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС»). На момент проведения проверки Счетной палаты в системе ОМС было задействовано 54 СМО.

На Коллегии было уделено особое внимание заявлению Президента России Владимира Путина в ходе Послания Президента Федеральному Собранию Российской Федерации об ответственности СМО, работающих в системе ОМС, перед пациентами. На заседании было отмечено, что СМО не справляются с задачей по защите прав застрахованных лиц. Между тем, по информации аудитора, в 2014-2015 гг. на ведение дел СМО было выделено 53 млрд. руб. средств ОМС.

Александр Филипенко сообщил, что в 2014-2015 гг. ТФОМС в СМО были направлены целевые средства на финансирование и оплату медпомощи в общей сумме около 2,7 трлн. руб. ЗАО «МАКС-М» по итогам 2014 г. было получено 168 млрд. руб., ОАО «РОСНО-МС» – 163 млрд. руб. «При этом данные целевые средства размещены на счетах. В 2014 году МАКС-М получил по процентам около 10 млн. руб., которые он вернул терфондам. Однако возможность получения процентов с целевых средств в законодательстве отсутствует, такая статья доходов терфондов не предусмотрена. Требуется законодательное урегулирование этого вопроса», - обратил внимание Александр Филипенко.

Аудитор сказал, что в 2014 г. всеми СМО в результате применения штрафных санкций по отношению к медицинским организациям было направлено себе в доход более 4 млрд. руб., что на 24,5% больше, чем в 2013 г. По словам аудитора, около 25% всех собственных средств СМО составляют средства от применения к медорганизациям различных санкций, примененных, в т.ч. на основании экспертизы качества медпомощи. «Данная экспертиза осуществляется только в соответствии с квалификацией эксперта. Требования к проведению экспертизы отсутствуют, что повышает риск субъективных подходов к оценке нарушений и приводит к применению к медорганизациям санкций без правовых на то оснований. Так, например, в заключениях экспертов МАКС-М отмечаются такие дефекты как: «в записи врача диагноз написан не разборчиво» или «запись врача не информативная, посещение не обосновано», - отметил аудитор.

Кроме того, по словам Александра Филипенко, СМО могут применить санкции в отношении медорганизаций и за несоответствие оказанной медпомощи стандартам медпомощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения). «Однако стандартами охвачено около 36% всех заболеваний, а клинические рекомендации Минздрав еще не опубликовал. В результате, только при частичной выборочной проверке заключений экспертов установлено, что санкции в сумме 1,3 млн. руб. наложены на медорганизации без правовых оснований», - сказал аудитор. Александр Филипенко привел в пример случай, когда эксперт ОАО «РОСНО-МС» наложил на медорганизацию санкции в отношении случаев лечения по заболеваниям, по которым стандарты медпомощи и клинические рекомендации еще не утверждены Министерством здравоохранения России.

Кроме того в нарушение статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ, для проведения экспертизы привлекались эксперты, не включенные в соответствующий территориальный реестр экспертов. Общая сумма санкций, примененных к медорганизациям в результате их экспертиз составила почти 26 млн. рублей, сумма вознаграждения экспертам – более 2,5 млн. рублей.

Аудитор сказал, что собственные средства СМО, формируемые в течение года, позволяют, в полном объеме обеспечить исполнение их расходных обязательств и получить чистую прибыль в значительном объеме. К примеру, чистая прибыль ЗАО «МАКС-М» в 2014 г. составила 891,1 млн. руб., ОАО «РОСНО-МС» - 241,7 млн. руб. «Прибыль получена в основном за счет ограничения расходов страховых компаний», - сказал аудитор. В связи с этим, по словам Александра Филипенко, расходы СМО на ведение дел в сфере ОМС должны быть законодательно ограничены до 1% целевых средств, полученных от ТФОМС (в настоящее время возможны до 2%).

Данный вопрос особенно актуален в связи с поручением Президента России, которое было озвучено в ходе Послания Федеральному Собранию, о внесении изменений в законодательство уже в весеннюю сессию о создании в системе ОМС специальной федеральной части для финансирования федеральных медцентров в части ВМП.

Аудитор сообщил, что в 2014 году МАКС-М за счет прибыли, полученной в предыдущие годы, произведена уплата дивидендов в объеме 530 млн. рублей. При этом в аудиторском отчете ЗАО «МАКС-М» указано, что акционеры ЗАО «МАКС» аффилированы с акционерами ЗАО «МАКС-М».

Также МАКС-М часть ранее полученной прибыли направила на создание двух дочерних компаний – медорганизаций ООО «МАКСБелмед», Белгород, и Евроклиники в г. Томске.

В то же время ЗАО «МАКС-М» в 2014-2015 гг. были заключены договора на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию с ООО «МАКСБелмед» на общую сумму 31,4 млн. руб. Александр Филипенко отметил, что Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Белгородской области для ООО «МАКСБелмед» устанавливались объемы медпомощи, которые не требуют значительных трудозатрат. К примеру, выделенные объемы медпомощи для ООО «МАКСБелмед» в 2014 г. составили 15 371 посещений с профилактической целью и лишь 2 005 обращений по поводу заболевания. Для большинства государственных медорганизаций муниципального подчинения разница в соотношении данных объемов незначительна. Вместе с тем, Александр Филипенко особо подчеркнул, что представитель ЗАО «МАКС-М» входит в состав указанной белгородской комиссии, что, по мнению аудитора, позволяет СМО влиять на распределение объемов медпомощи.

Александр Филипенко сказал, что в ходе проверки выявлены факты, свидетельствующие о нарушении в 2014-2015 гг. территориальными фондами ОМС финансовой дисциплины и обязательств по договорам о финансовом обеспечении ОМС, заключенных со СМО. К примеру, по договору между и ТФОМС Псковской области и филиалом ЗАО «МАКС-М» по Псковской области, СМО получено 4,28 млрд. руб., что составляет 86,6% установленных объемов финансирования. «Причины уменьшения целевых средств до ЗАО «МАКС-М» не доведены. За соответствующими разъяснениями ЗАО «МАКС-М» в территориальные фонды ОМС не обращалось. Претензии к ТФОМС ЗАО «МАКС-М» не предъявлялись», - отметил аудитор.

Также, по словам Александра Филипенко, региональные Комиссии по разработке территориальных программ ОМС неоднократно в течение года изменяли стоимость тарифов на оплату медпомощи. «Изменения в течение года тарифов на оплату медицинской помощи привели к увеличению расходов на реализацию СМО территориальной программы ОМС, компенсация которых произведена за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС, что свидетельствует о дефектах со стороны ТФОМС при планировании и исполнении территориальной программы ОМС», - отметил аудитор. К примеру, Саратовская область 11 декабря 2014 г. в несколько раз увеличила тариф на оплату медпомощи, а на следующий день снизила стоимость тарифа в 4 раза. «Наталья Николаевна (Стадченко, глава ФОМС. – прим.) вчера сообщила, что по данным фактам материалы направлены в Генпрокуратуру, но решение пока не принято»,- сказал аудитор.

Следует отметить, что страховые медорганизации не обладают уникальными функциями, и даже не справляются с основной задачей защиты прав застрахованных лиц, сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи не проводят.

Александр Филипенко обратил особое внимание, что СМО осуществляют защиту прав застрахованных лиц только на основании их личного обращения, информирование о выявленных нарушениях в медорганизации без предварительной жалобы не производится.

При этом, как показала проверка Счетной палаты, в информировании СМО застрахованных лиц есть серьезные проблемы. По словам аудитора, информирование застрахованных лиц со стороны ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС», в т.ч. об условиях предоставления им медицинской помощи и о выявленных нарушениях при ее оказании, носит формальный характер. Аудитор сказал, что такая ситуация является следствием нормативной неурегулированности деятельности страховых медицинских организаций и выполнения ими отдельных функций страховщика. «Например, согласно законодательству, о факте страхования застрахованный должен быть проинформирован письменно. На практике, например в РОСНО, информирование осуществляется только по СМС сообщениям, что предусмотрено внутренним документом компании. При этом не ясно как это реализуется в труднодоступных местах, сельской местности или среди граждан пожилого возраста», - сказал аудитор.

По словам аудитора, процедура выдачи застрахованным лицам полиса обязательного медицинского страхования СМО не исключает риска выдачи нескольких полисов одному и тому же гражданину. «В этом наши инспектора убедились лично: у одного из них имеется два действующих полиса, выданных РОСНО. В отношении инспекторов, осуществляющих проверку, также выявлены факты оплаты медуслуг, которые по факту выполнены не были. Кроме того, в нарушение пункта 65 Правил ОМС при выдаче полиса сотрудники МАКС-М не доводят необходимую информацию до застрахованного», - сообщил Александр Филипенко.

В завершении доклада аудитор заявил, что СМО не в полной мере осуществляют деятельность по защите прав застрахованных лиц, реагируя лишь на обращения застрахованных. Они не проводят текущий контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам непосредственно в медицинской организации в целях предупреждения нарушений прав застрахованных, несоблюдения объема обследования и лечения; не оценивают условия пребывания пациентов в медицинских организациях; не оценивают риски взимания платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС; не оценивают материально-технические возможности медицинских организаций и в последующем не информируют территориальные фонды ОМС о выявленных нарушениях.

Так, по РОСНО-МС из 17 млн. застрахованных приняты меры реагирования в отношении 6 тыс. человек из обратившихся, по МАКС-М из 18 млн. застрахованных - в отношении 4 тыс. человек. «В сложившихся социально-экономических условиях полагаем необходимым рассмотреть вопрос о целесообразности внесения изменений в законодательство в целях изменения роли страховых медорганизаций и их финансового обеспечения, с возможностью на основе анализа их последующего исключения из участников ОМС», - сказал аудитор.

По мнению аудиторов в деятельности СМО в настоящее время отсутствует страховая составляющая как таковая. Представители ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС», присутствующие на заседании Коллегии, согласились с тем, что в настоящее время в работе нет страховых принципов, а они выполняют функции обозначенные им ФОМС.

Коллегия Счетной палаты приняла решение направить представления в ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО - МС», информационные письма в Правительство России, Минздрав России, ФОМС Центральный банк и территориальные фонды ОМС по г. Москве, Московской, Владимирской и Саратовской областям. Отчет по проверке будет направлен в Палаты Федерального Собрания Российской Федерации.

Наверх